TED

Скачати відео: натисніть тут
Оригінал: David Agus: A new strategy in the war against cancer

Транскрипт

Я онколог. Я вийшов з мого офісу і зайшов в госпітальну аптеку 3-4 роки тому.
Побачив обкладинку журналу, який лежав на вітрині в аптеці. Як онколог, коли дивишся на таке, дещо втрачаєш віру. Але коли ти починаєш читати цю статтю, написану Кліфом, хто сам пережив рак, і кого врятувало клінічне випробування, коли його батьки завезли його в лікарню, для того, щоби він міг отримати експериментальну терапію, яка до того використовувлася для лікування хвороби Гашкінса, яка і врятувала його життя, то розумієш, що він висуває дуже цікаві ідеї.
Суть цієї статті – що ми стали редукціоністами в нашому баченні біології і раку. Протягом останніх 50 років ми концентрувалися на розумінні раку, не на контролі раку.
Ось вражаюча таблиця. Це – щось, що опритомнює нас в нашій сфері кожного дня.
Очевидно, що ми досягли багато чого в галузі кардіоваскулярних хвороб. Але подивіться на рак. Смертність від раку протягом майже 50 років не змінилася.
Ми досягнули результатів у вузьких напрямках, таких як хронічна лейкемія, де у нас є таблетка, яка здатна відправити 100% пацієнтів в стан ремісії. Але, загалом кажучи, ми практично нічого не досягнули в нашій війні проти раку.
Про що я буду вам сьогодні розповідати – це те, чому на мою думку, це відбувається, а тоді вийду з моєї зони комфорту і розкажу вам про можливі нові підходи до того, як можна лікувати рак.
[таблиця]тому що так не має бути.
Перш за все – що таке рак? Якщо у вас аномальне тіло, або значення показників крові, ви йдете до лікарів, вони запихають голку. То, як ми діагностуємо рак на сьогоднішеій день – за допомогою розпізнавання узорів.
Виглядає нормально?
Чи виглядкє абнормально?
Отож, патолог дивиться як на цю пластикову банку.
Це нормальна клітина.
Це клітина раку.
Це – на сьогоднішній день – найновіші технології діагностики раку.
Ніяких молекулярних тестів, ніякого розшифрування генів, ніякого розумного розглядання хромосом. Це – найновіший спосіб робити це.
Як онколог я добре знаю, що я не можу лікувати рак на пізніх стадіях. Тому я сильно вірю в ранню ідентифікацію раку. найкращий спосіб лікувати хворобу – знаходити її рано.
Ми можемо запобігати більшості видам раку. Пам’ятаєте, у попередьому виступі говорилося про те, що ми можемо запобігати хворобам серця? Ми можемо запобігати ракові.
Я – один з співзасновників компанії Navigenics, яка займається тим, що ви можете плюнути в пробірку, а ми можемо визначити 35-40 генетичних маркерів хвороб, більшість з яких можна затримати, а також багато видів раку.
Ви можете визначити, що на що ви можете захворіти, а після цього, ми можемо працювати над тим, щоби запобігати цим хворобам.
Тому що, проблема в тому, що коли у вас пізні стадії раку, як каже статистика, ми мало що можемо з цим зробити.
Особливістю раку є те, що це хвороба старіння. Чому це хвороба старіння? Тому що еволюції на нас було наплювати після того, як ми народили дітей.
Отож, еволюція захищала нас протягом нашого дітородного віку 35, 40 чи 45 років, вона сказала “це більше не має значення, вони вже мали нащадків”.
Коли ви подивитеся на рак, то побачите, що це є чимось дуже, надзвичайно рідкісним, щоби у дитини був рак. В районі 1000чі випадків щороку. Але коли ви старішаєте, це трапляється все частіше і частіше.
Чому його тяжко лікувати? Тому що він гетерогенний, що є прекрасним грунтом для еволюції всередині самого раку. Ця селекція віддає перевагу поганим, агресивним клітинам. Ми називаємо таке клональною селекцією.
Але коли ми зрозуміємо, що рак – це не тільки молекулярний дефект, але і дещо більше, ми зможемо знайти нові способи лікувати його, як я вам покажу.
Однією з проблем, які ми миємо в раці є те, що ми описуємо його задопомогою низки прикметників.
Симптоми (я змучений, я роздутий, мені боляче і тому подібне)
Тоді у вас є анатомічні описи. У вас є фотографії з томографа, які показуєть 3-сантиметрове утворення в печінці.
Тоді у вас є описи частин тіла (він в печінці, в грудях, в простаті)
І це все.
Наш словник для того, щоби описувати рак, дійсно бідний. Загалом – це просто симптоми, маніфестації хвороби.
Але захоплюючою новиною є те, що протягом останніх 2-3 років, уряд США витратив 400 міліонів долларів і зарезервував ще 1 міліард долларів на щось, що називається Проект Атласу Геномів Раку.
Ідея цього проекту – розшифрувати геноми усіх видів раку і надати нам новий лексикон, новий словник для того, щоби його описувати.
Знаєте, в середніз 1850х в франції, вони почали описувати рак за частинами тіла. І протягом наступних більш ніж 150ти років це не змінилося.
Це – абсолютно застаріло, що ми називаємо рак за допомогою простати, грудей, м’язів… Якщо над цим подумати, це просто не має змісту.
Очевидно, що на сьогоднішній день у нас є технології, і протягом наступних декількох років це зміниться.
Ви більше не будете іти в клініку для лікування раку грудей. Ви лікуватиметеся в лікарні підсиленого R2, або клініку активованого EGFR. І ці клініки займатимуться лікуванням патогенних змін, які спричиняють цей рак.
Отож, надіюся, ми перейдемо від того, щоби бути мистецтвом медицини в галузь медичної науки, і зможемо робити те, що робиться в інфекційних хворобах, а саме, подивитися на цей організм, цю бактерію, і сказати “необхідно приймати цей антибіотик, оскільки саме ця бактерія буде до нього чутливою”.
Коли у вас H1N1, ви можете прийняти Тамафлу і сильно зменшити силу симптомів, і запобігти багатьом проявам хвороби. Чому? Тому що ми знаємо, що у вас, і ми знаємо, як це лікувати. Не зважаючи на те, що у цій країні ми не можемо робити вакцин, але це інша історія….
Атлас геномів раку вже виходить, розшифрування першого типу раку завершено, це був рак мозку.
Через місяць до нього приєднається рак яйників, після чого до нього через декілька місяців приєднається рак легень.
Також існеє галузь протеоміки, про що я буду говорити через декілька хивлин, яка буде наступним рівнем для розуміння і класифікації хвороби.
Але пам’ятайте – я не захоплений протеомікою і геномікою для того, щоби бути редукціоністом. Я це роблю для того, щоби ми могли ідентифікувати, з чим саме ми боремося. І в цьому – суттєва відмінність, до якої ми ще вернемося.
У сьогоднішній медицині, більша частина грошей витрачається на те, щоби лікувати хвороби. Більшу частину грошей – в останні 2 роки життя людини. Ми дуже мало грошей витрачаємо на те, щоби зрозуміти суть проблеми.
Якщо ви попробуєте частину з цих коштів перевести на те, щоби ідентифікувати, з чим ви боретеся, то ви досягнете значно кращих результатів.
Якщо ми можемо піти на 1 крок далі, і запобігати хворобам, то чому би нам ще не піти в цьому, іншому, напрямку, і, очевидно, саме цим ми і займаємся.
Отож. Це – вебсайт Національного Інституту Раку. І я тут для того, щоби вам сказати, що це неправильно. Цей сайт вам каже, що рак – це генетична хвороба. На сайті сказано, що треба подивитися, і ми знайдемо 1 мутацію, і може 2гу або 3тю, і це буде рак.
Але як онколог, ось що я бачу. Це – не генетична хвороба.
Тут ви бачите це -печінка, з раком всередині. Під пікроскопом ви бачите лімфовузол, в який вторгся рак, ви бачите фотографію з томографа, яка показує рак в печінці.
Рак – це інтеракція клітини, ріст якої більше не контролюється, з навколишнім середовищем.
Це не є щось абстрактне. Це – інтеракція з оточуючим середовищем, або, ми це ще можемо назвати системою.
Як у онколога, моя ціль – це не розуміти рак. І мені здається, що це було фундаментальною проблемою протягом останніх 5ти десетилітть. Ми хотіли розуміти рак. Наша ціль – контролювати рак. І це вимагає зовсім іншої схеми оптимізації і стратегії для нас усіх.
Я виступав на одній з найбільших конференцій по боротьбі з раком, в якій брали участь 20 000 людей, і я сказав “ми зробили помилку. Ми усі, включаючи мене, зробили помилку, занадто сильно фокусуючись, будучи редукціоністами, нам треба зробити крок назад.” І – вірте в це, чи ні, в аудиторії було чути сичання. Люди образилися. Але це – єдиний – для нас- єдиний шлях вперед.
Декілька років тому мені дуже пощастило зустрітися з Денні Гіллас. Нас звели примусово, і жоден з нас не хотів познайомитися з іншим. Я казав – “навіщо мені зустрічатися з людиною з діснею, яка займається розробкою комп’ютерів?”, а він не хотів бачити ще одного доктора. Але наші знайомі перемогли і ми познайомилися, і це трансформувало те, що я роблю. Абсолютно трансформувало.
Ми розробляли і працювали над моделюванням – і більшість ідей в цьому плані прийшли від Денні і його команди – ми моделювали рак як складну систему. І я вам покажу цікаві дані, які, на мою думку, дійсно можуть багато змінити в тому, як ми працюємо з раком.
Ключом є те, що дивлячись на ці змінні і ці дані, вам необхідно розуміти вхідні дані.
Якби я вимірював вашу температуру протягом місяця, і отримав середню температуру 36.7, я би сказав – прекласно! Але якби протягом одного з цих днів ваша температура піднялася до 40 градусів, і ви прийняли жарозбиваючі, і ваша температура би після цього впала за декілька годин, я би це пропустив.
Однією з фундаментальних проблем в медицині є те, що усі ми відвідуємо своїх лікарів раз на рік. У нас дискретні елементи даних, у нас нема неперервної часової функції. Раніше, хтось звертався до цього присторю Direct Life. Я користуюся ним вже протягом декількох місяців. Це дивовижний пристрій. Не тому, що він мені каже, скільки калорій я витрачаю кожного дня, а тому що протягом 24 год він спостерігає за тим, що я роблю протягом дня. Я зрозумів, що 3 години в день я сиджу за столом і зовсім не рухаюся.
Багато функцій в даних, які ми тут маємо як вхідні дані, насправді відрізняються від того, як ми їх розуміємо, оскільки ми не вимірюємо їх динамічно.
Тому, якщо думати про так, як про систему, ми маємо входи і виходи, і стан посередині.
Стани – це історичні класи еквівалентності.
І для ракових пацієнтів, входами будуть оточуєче середовище, дієта, лікування, генетичні мутації. На виході ми отримуємо наші симптоми. Чи ми відчуваємо біль, чи рак росте, чи ми відчуваємо себе роздутими і тому подібне. Більша частина цього стану прихована.
Отож, що ми робимо в нашій професії – це змінити вхідні дані – наприклад, провести хемотерапію – і дивимося, чи вихідні дані покращилися. Чи біль послабилася? і тому подібне
Проблемою є те, що ми взаємодіємо не з якоюсь однією системою. Це багато різних систем різних маштаів. Це система систем.
Ітак, коли ви починаєте розглядати виникаючі системи… Ви можете подивитися на нейрон під мікроскопом. Він виглядає дуже елегантно з маленькими штучками, які стерчать в різні боки. Але коли ви складете їх докупи, ви отримуєте мозок, який може породжувати інтелект.
Про що ми говоримо – так це почати моделювати взаємодію тіла і раку як складну систему.
Погана новина в тому, що ці круті – і я наголошую саме на слові круті, системи, дуже важко зрозуміти детально. Добрі новини – цю систему можна змінювати без доброго фундаментального розуміння кожного кмпоненту.
Одине з найбіль-фундаментальних клінічних випробувань в раці, вийшло в січні 2010р. Вони взяли передменопаузних жінок з раком грудей – це найгірший тип раку грудей, який можна мати – їм проводили хеіміотерапію, а тоді – випадковим чином половині дали плацебо, а половині – золедронову кислоту, яка будує кістки, і використовується для того, щоби лікувати остеопороз – і вони вживали її 2чі на рік.
В результаті вони побачили, що в цих жінок, ліки які будують кістки зменшили повторну появу раку грудей на 35% (на екрані 36%).
Зменшити повторення раку за допомогою лікарства, яке до нього не має нічого спільного! Ідея полягає в тому, що коли ви міняєте грунт, насіння може почати рости гірше. Ви міняєте систему, і ви можете мати значний ефект на рак.
Ніхто ніколи, і це вас шокує, але ніхто ніколи не показав, що хемотерапія взагалі торкається ракових клітин. Цього ніколи не було продемонстровано. Існує багато елегантних досліджень над культурами клітин в чашках петрі, які показують, що якщо ви додасте цю річ, з клітинами станеться то-то і то-то. Але дози в цих посудинах і близько не наближаються до доз, які зустрічаються в тілі.
Коли я призначаю жінці з раком грудей лікарство, яке називається таксол, кожні 2 тижні, що є стандартом, близько 40% жінок з метастатичним раком грудей отримують добрі результати на вживання цього лікарства. І результатом є зменшення на 50%. Це не є навіть зменшення на порядок, але це інша історія.
Коли рак повториться, ви можете призначати це лікарство кожен тиждень, і 30% жінок це допоможе.
Коли рак повториться, я буду вводити їм це ж лікарство протягом 96 годин шляхом постійного вливання, що допоможе ще 20-30%.
Тому ви не можете мені сказати, що це лікарство працює таким ж чином в усіх 3х випадках. Це неправда. Ми поняття не маємо, як воно працює.
Тому ідея того, що хемотерапія просто змінює цю складну систему, так само, як побудова костей змінила ту систему і зменшила повторення, хемотерапія може працювати таким ж чином. Також, в тому дослідженні була ще 1 дивна річ: лікарство зменшувало також кількість первинних туморів на 30%.
Проблема в тому, що у вас і у мене – всі наші системи змінюються. Вони динамічні.
Що я маю на увазі. На цьому страшному слайді можна побачити рівні ожиріння по всьому світі. Вибачте, якщо ви не можете розібрати цифр – вони дещо замаленькі. Але коли ви будете дивитися – там де червоний колір – більше 75% населення цих країн ожирілі. Подивіться, що було 10-20 років тому. Зовсім інша картина. Це значить, що наші системи сьогодні сильно відрізняються від систем, які були 10-20 років тому. Тому хвороби, на які ми хворіємо сьогодні, і які відображають властивості систем протягом останніх декількох десятиліть, протягом наступного десятиліття сильно зміняться, якщо виходити речей таких, як це.
Отож. Ця картинка, не зважаючи на те, що вона дуже гарна, є 40гб карта всього протеому. Це – капля крові, яка пройшла через надпровідний магніт, і ми змогли отримати роздільчу здатність, яка дозволила нам побачити усі білки в тілі. Ми можемо почати бачити усю цю систему. Кожна з червоних крапок – це те, де було ідентифіковано якийсь білок. Ці магніти настільки сильні, що ми можемо бачити індивідуальні нейтрони. За допомогою цієї технології.
Це – речі, якими ми займаємося з Денні Хіллас і групою, яка називається Прикладна Протеоміка, де ми можемо почати бачити індивідуальні відмінності на рівні нейтронів, і ми можемо почати бачити цю систему так, як ми ніколи її до цього не бачили, де замість редукціоніського підходу ми робимо крок назад.
Це – жінка, 46 років, у якої був рецидив раку легень. Він був в її мозку, легенях, печінці. Вона приймала Карбоплатин Таксол, Карбоплатин Таксифір, Шимсайдибін, Навибін. Всі ліки, які існують, вона приймала, але ця хвороба продовжувала рости.
У неї було 3є дітей віком до 12 років, і це її томографія. Що це є – ми беремо розріз тіла тут, і вседині ви можете побачити серце, і збоку серця зліва знаходиться цей великий тумор, який, якщо його не вилікувати, її вб’є протягом декількох тижнів. Вона почала приймати кожного дня таблетку, яка таргетувала ділянку метаболізму клітини. Чесно – я навіть не впевнений, що ця ланка метаболізму навіть була присутня в раці, але через місяць – пау – раку більше нема. Через 6 місяців його і дальше нема.
Цей рак повернувся, і вона померла через 6 місяців від раку легень. Але вона виграла 3 роки приймаючи ліки, які були призначені для лікування прищів.
Проблема в тому, що клінічне випробування було проведено, ми приймали в ньому участь, і в основній частині дослідження, яку ми назимаємо фазою 3, ми відмовилися використовувати плацебо.
А ви би хотіли, щоби ваша мама, брат, сестра з пізніми стадіями раку, коли їм залишається декілька тижнів життя, отримували плацебо? Звичайно, що відповідь – ні. Отож, ми це робили з пацієнтами, 10% пацієнтів мали такий драматичний відгук, як було тільки що показано. Ліки пішли в FDA, і FDA сказала – як ми знаємо без плацебо, що ці ліки допомогли пацієнтам? Отож, зранку, коли ми говорили з FDA, це – вступ, який було опубліковано в Wall Streen Journal
[надпис: FDA пацієнтам: щоб ви здохли]
І щоби ви знали – ці ліки було дозволено. Також, інша компанія провела це дослідження правильно, де вони половині людей давали плацебо, а половині – лікарство. І ми дізналися щось важливе – що цікаво, вони його проводили в південній америці і канаді, де давати плацебо вважається більш легальним. Для того, щоби їм дозволили використовувати лікарство в США, їм були потрібні американські пацієнти, тому вони залучили 3х пацієнтів з нью йорку.
Вони це зробили, і що вони виявили, що 70% пацієнтів без відгуку на звичайні ліки, жили значно довше з кращою якістю життя ніж люди, які приймали плацебо.
Це поставило під питання все, що ми знали про рак. Ми не мусимо отримати результат, ми не мусимо зменшувати хворобу. Якщо ми її сповільнимо, пацієнти отримають значно кращі результати як в виживанні, так і в самопочутті порівняно з тим, коли ми зменшимо пухлини.
Проблемою для лікаря є те, що коли ви робите томографію сьогодні, і бачите 2-сантиметрове утворення в вашій печінці, і ви вертаєтеся до мене через 1 місяць, і воно вже 3 сантиметри в діаметрі, то чи помогли вам ці ліки? Звідки мені знати? Може пухлина би збільшилася значно сильніше, або чи я вам даю ліки, які вам не помагають і дорого коштують? Це фундаментальна проблема і знову, тут вам можуть допомогти ці нові технології.
Отож, ціллю є те, щоби ви могли піти в приймалню вашого лікаря – взагалі, найкращою ціллю є запобігання хворобі – запобігання хворобі – це найкращий, найефективніший, найдешевший спосіб, як можна з нею боротися. Але коли вам не повезло і ви захворіли, ви йдете в приймальню лікаря, він або вона бере краплю вашої крові, і ми дізнаємося, як лікувати вашу хворобу.
Ми до цього підходимо за допомогою галузі протеоміки – знову – погляд з висоти на всю систему. Проблема з такими технологіями в тому, що коли дивитися на різні білки, різниця міжпоширеними і непоширеними білками – в розмірі 11 порядків. У всьому світі немає технології, яка охоплює 11 порядків.
Отож, багато з того, що робиться з людьми, такими як Денні Хіллас і іншими, це спроби ввести принципи інженерії і програмне забезпечення для того, щоби ми могли дивитися на різні компоненти вздовж спектру.
Раніше я говорив про міждисциплінарність і співпрацю.
Однією з цікавих речей, які починають відбуватися, є те, що люди з інших напрямків приєднуються до нас. Вчора Національний Інститут Онкології оголосив програму, яка називається фізичні накуовці в онкології, де фізики, математики залучаються до досліджень раку – люди, які ніколи над цим до цього не думали. Вчора було оголошено, що Денні і я отримали 16 міліонів долларів для того, щоби працювати над цією проблемою. Новітній підхід – замість того, щоби давати великі дози хемотерапії, – це за допомогою різних механізмів отримати картину того, що саме відбувається всередині тіла.
Отож, 2 секунди про те, як ці технології працюють, тому що я вважаю, що це важливо, їх розуміти. Що відбувається – це кожен білок в вашому тілі заряджається, їх розпилють, магніт їх крутить, і в кінці є детектор. Коли протеїни попадуть в цей детектор, залежить від маси і заряду. Отож, коли у вас достатня роздільча здатність і достатньо біозразка, ми можете отримати картину білків в тілі і розуміння того, як працює дана конкретна система.
Отож, як онколог, замість того, щоби мати паперовий стос такої висоти [показує висоту стосу], ось як датафлов починає виглядати в наших офісах. Де ця крапля крові утворює гігабайти даних, електронні елементи даних описують кожен аспект хвороби. Ціллю є те, щоби ми почали вчитися з кожного випадку, і почали рухатися вперед замість того, щоби мати випадок за випадком, без фундаментального навчання.
Отож, завершуючи, нам необхідно припинити мислити як редукціоністи.
Нам треба почати думати по іншому – і радикально.
Я заохочую вас усіх – думайте по іншому, придумуйте нові ідеї, яких ще не придумав ніхто в нашій галузі – тому що протягом останніх 50 років _нічого_ не змінилося. Нам потрібен радикально інакший підхід.
Знаєте, коли Енді Гров звільнився як директор ради інтелу, і енді був одним з моїх менторів, тверда людина, коли він звільнився, він сказав “ніяка технологія не переможе. сама по собі технологія переможе”. І я сильно вірю, що в галузі медицини, і особливо раку, буде винайдено широку платформу технологій, які допоможуть нам рухатися вперед, і, надіюся, допоможуть пацієнтам.
Дуже дякую.